【劉安桓律師專欄】染疫後重症的難題─談DNR與急救之間
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自從2019年底COVID-19疫情席捲全世界，直至今日已經造成全球將近400萬人死亡，而在國內從今年5月開始的疫情擴散也造成許多不幸染疫者發生重症死亡的情形。日前，指揮中心專家諮詢小組張上淳醫師發言表示「有兩成重症病患選擇DNR但其實有相當比例可能救回來」的發言引發爭議，然而，究竟什麼是DNR？在什麼情況下可以簽署？簽了之後醫生真的就會直接放棄急救嗎？
什麼是DNR
DNR的全稱為「不施行心肺復甦術(Do-not-resuscitate)」，意指末期病人經醫生診斷認為無法治癒，且病程無法避免導致死亡時，由病人簽署放棄在瀕死情況下進行插管等緊急救治行為，其核心精神在於保障病人選擇善終，避免人工維生造成拖延的病痛。
在國內，DNR主要規範於《安寧緩和醫療條例》，末期病人如果想要自己在病危時選擇善終而不要搶救的話，本人可簽署「維生醫療抉擇意願書」，並經兩名以上具有完全行為能力之人在場見證之(醫護人員不得為見證人)，意願書生效後如果病人病危瀕死時，醫院便會尊重病人的選擇讓病人自然善終；本人亦可預先指定醫療代理人，由代理人得在本人無法表達意思時代為簽屬意願書。若是病人並無簽署DNR意願書且意識昏迷時，可以由以下的近親出具「同意書」代替:
一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。
五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等 直系姻親。
須注意的是，上面所列的親屬是有順位之分的，如果親屬意思不一致時，醫院要優先尊重順位在前的親屬想法，而如果後順位的親屬先簽了同意書，先順位的親屬如果有不同意，此時得以書面變更前一同意書。
簽了DNR，醫生真的就不急救了嗎?!
如果平日或住院時簽了DNR意願書，當出現傷病時醫院是不是就一定不會急救，甚至消極地不治療呢？其實並不會。在這邊需要注意，DNR是用在「末期病人」上，也就是說就算有預立DNR意願書，也要傷病嚴重到成為「末期病人」才可能放棄急救。「末期病人」的認定，依安寧緩和醫療條例第3條及第7條規定，是指罹患嚴重傷病，經兩名專科醫師診斷認為不可治癒，且病人如果改變心意，也可以隨時以撤回意願。但其實在臨床上若遇到如火警、車禍等或是近期染疫的突發重症等等，這些緊急情況都需要分秒必爭地急救，盡可能抓住機會讓病人維生，甚至未來可能治癒的機會，如果浪費時間在判斷是否為末期病人或是重複確認病人或家屬的DNR意願的話，很可能就錯失急救的黃金時間，因此病患送進醫院時醫護人員一定是第一時間竭力搶救，實在搶救無果，病人已經無法避免因傷病而死亡時，才會考慮實施DNR。
綜合上述可以清楚看到，DNR措施最核心的精神是維護病人善終的選擇與病人權益，不論是在病人、醫療代理人或是親屬決定的DNR，都有嚴格的把關，而且DNR意願的事先簽署並不是讓醫院可以消極不治療。又關於失言風波，張上淳醫師事後致歉表示，醫療永遠有不確定性，插管也不一定順利救治，簽署DNR是嚴謹過程。筆者覺得醫護人員在緊急情況的第一時間均會秉持其專業精神，也會盡全力保住每一位病患的生命及健康，然而在病危時急救實施，總有兩難，若救了可能只是造成病人生活品質降低，延長病痛而已，不救又擔心其實可以救回一條寶貴生命 ，故此時基於醫病互信關係，有賴醫生對病人病況用一般人聽得懂言語充分說明，讓病人或家屬正確理解而做出是否簽署DNR之最終選擇。
新聞照來源：Unsplash
